Как Вас зовут?

Напишите свой емэил

Напишите номер телефона если хотите что бы мы Вам перезвонили

В какой город потребуется доставка?

Укажите пол
МужЖен

Сколько Вам полных лет?

Опишите проблемные зона роста волос на голове

Оцените степень облысения по 5 бальной шкале (1- сильное облысение, 5 - еле заметное)
12345

Опишите тип волос: жесткие или мягкие? жирные или сухие?

В зонах где волосы не растут заметны "пушковые" волосы?
ДаНет

Есть ли у Вас перхоть?
ДаНет

Как давно вы начали лысеть?

Вы установили тип аллопеции (облысения) если да, то какой?

Имеются ли у вас заболевания кожи головы?
ДаНет

По возможности приложите фото зоны облысения (это не обязательно)